Elle paraît lointaine l’époque où le système de santé français était considéré comme le meilleur au monde. Depuis que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a décerné cette première place à la France en 2000, la machine s’est progressivement enrayée. Vingt ans plus tard, en 2021, l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) pointait les médiocres performances, notamment en matière de prévention du système français. Le think tank anglais “Legatum Institute” classe l’Hexagone au 20e rang des systèmes de santé, loin derrière le Japon, la Corée du Sud ou encore la Suède.
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Crise des vocations, difficultés d’accès aux soins… voilà quelques symptômes d’un système de santé à bout de souffle. La faute, selon les soignants, à plus de 40 années de politiques publiques visant à réduire l’offre de soins, par le biais, entre autres, du numerus clausus. Aujourd’hui, le gouvernement cherche le traitement idéal pour soigner les plaies… en s’inspirant de l’étranger.
Jeudi 19 janvier, l’Assemblée nationale a par exemple adopté à l’unanimité, en première lecture, la proposition de loi de la députée Renaissance Stéphanie Rist “portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé”. Un texte qui importe en partie le modèle anglo-saxon puisqu’il prévoit l’accès direct, sans prescription médicale, à certains infirmiers en pratique avancée (IPA), aux masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes. Si cette proposition de loi doit encore être examinée par le Sénat le 14 février, elle va dans le sens de la ligne directrice édictée par Emmanuel Macron.
Des années de retard en matière de partage des tâches
“Nous permettrons aux Français d'avoir recours à d'autres professionnels de santé pour des renouvellements d'ordonnance pour les maladies chroniques, pour la vaccination, pour le dépistage, pour l'éducation thérapeutique qui doivent pouvoir être réalisés par des pharmaciens, des sages-femmes, des infirmiers et des infirmières”, a promis le président de la République lors de ses voeux adressés aux soignants le 6 janvier à l’hôpital de Corbeil-Essonnes.
La France est particulièrement en retard dans ce domaine. Et pour cause, les premiers infirmiers en pratique avancée sont apparus dans les années 60 et 70 aux États-Unis et au Canada. Ce nouveau métier s’est ensuite répandu dans certains pays européens comme au Royaume-Uni, où les infirmiers en pratique avancée sont habilités, depuis plusieurs années déjà, à pratiquer des opérations chirurgicales. Au Canada, les infirmiers peuvent même poursuivre leurs études en thèse et devenir docteurs en sciences infirmières.
Dans un rapport remis au gouvernement en novembre 2021, l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) prône un “élargissement du périmètre d’intervention des infirmiers en pratique avancée par la correction de textes interdisant [...] aux patients de consulter à leur initiative un IPA ; aux IPA de primo-prescrire, à leurs patients, certains traitements (antalgiques, soins infirmiers ou de rééducation…) ou prestations (avis d’arrêt de travail, prescriptions de transport…) nécessaires à l’accompagnement des patients qu’ils suivent et la bonne prise en charge de leur pathologie”.
Mais la délégation de certains actes médicaux est confrontée “à de fortes oppositions”, pointe l’Igas, considérant que “la pratique avancée infirmière n’a [donc] pas pu se développer à la hauteur des objectifs fixés”. Nombre de syndicats de médecins craignent en effet que le généraliste perde son statut de “pivot” ou de chef d’orchestre dans le parcours de soins des patients. “Il n'est pas question de permettre un accès direct aux IPA, ni de leur octroyer la primo-prescription. C'est un métier qu'il n'était pas nécessaire de créer”, s'insurge Sophie Bauer, présidente du syndicat des médecins libéraux (SML), considérant leur formation insuffisante pour assurer des actes médicaux. En France, un infirmier en pratique avancée a suivi une formation de deux ans, d’un niveau master, complémentaire à la formation d’infirmier diplômé d’État, décerné au bout de trois ans d’études. Le master comprend notamment six mois de stage, dont deux en première année et quatre en seconde année.
Mauvais élève de la prévention…
Le retard du système français ne s’arrête pas à ce domaine. Le dernier panorama de l’OCDE, publié en 2021, pointe surtout la médiocrité de la France en matière de prévention. 24% de la population âgée de 15 ans et plus fume quotidiennement. Soit, 4,2 points de plus qu’en Espagne, 5,2 points de plus qu’en Allemagne, 8,6 points de plus qu’en Belgique et même 13,1 points de plus qu’aux États-Unis. Et l’Hexagone ne brille pas non plus sur l’alcool. Il fait partie des plus gros consommateurs avec 11,4 litres par personne en 2021, soit 2,7 litres de plus que la moyenne des pays membres de l’OCDE.
La faute à une communication peu efficiente selon le Dr Franck Clarot, médecin spécialiste en imagerie médicale et président de la Fédération nationale des médecins radiologues (FNMR) de Seine-Maritime et de l’Eure : “le manque de prévention est probablement notre plus gros défaut. En France, on fait beaucoup de communication assez rationnelle en fait, mais pas suffisante car on ne parle pas aux biais cognitifs des gens, à leurs émotions”, considère celui qui a investi les réseaux sociaux pour sensibiliser les utilisateurs à la vaccination contre la Covid-19 durant la crise sanitaire. “C’est un moyen de communication intéressant qui mérite d’être un peu plus investi par les institutions publiques”, suggère-t-il.
Pour renforcer la prévention, Franck Clarot recommande d’abord de passer “d’un système de soin à un véritable système de santé”, considérant que la France est bien plus axée sur le curatif et cherche moins à éviter aux patients de tomber malade. “Il y a plein de pays qui font de l’éducation à la santé, comme au Canada. Ça manque cruellement dans l’enseignement aujourd’hui. On pourrait pourtant l’intégrer dans les cours d’éducation physique et sportive pour prévenir les risques du tabagisme et les troubles alimentaires par exemple”. Ce qui reviendrait, selon lui, “à faire de la prévention avant la prévention”. Car les stratégies de dépistage menées actuellement en France sont limitées. “On cible une population en particulier pour lui faire passer des scanners afin d’éviter les cancers liés au tabagisme. Or, la vraie prévention doit se faire un cran avant : ne pas fumer par exemple”, expose le médecin radiologue.
… mais quelques avancées
Les choses commencent doucement à évoluer en matière de prévention : la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2023 ouvre, par exemple, la possibilité d’expérimenter, pendant trois ans, le dépistage néonatal systématique et obligatoire de la drépanocytose. Jusqu’ici, cette anomalie de l’hémoglobine, responsable du transport de l’oxygène dans les globules rouges, n’est traquée que de manière ciblée chez les nouveau-nés en métropole, notamment en fonction de leurs origines familiales. Les derniers budgets de la Sécu facilitent aussi la prévention en matière de santé sexuelle, avec la prise en charge à 100%, par l’Assurance maladie, du dépistage du VIH, réalisé directement en laboratoire de biologie médicale, sans qu’une ordonnance médicale ne soit nécessaire. D’autres infections sexuellement transmissibles (IST), comme les infections à Chlamydia, pourront bientôt être dépistées sans ordonnance puis prises en charge totalement par la Sécu pour les moins de 26 ans.
Pas assez équipé pour les IRM et les radios
Mais renforcer la prévention implique aussi d’être suffisamment équipé en matériels lourds pour mener des radiologies ou des imageries par résonance magnétique (IRM). “En France, on a, à peu près, 15 IRM et 18 scanners par million d’habitants. C’est le dernier taux d’équipement établi en 2019-2020. Ça s’est légèrement amélioré mais on reste bien en dessous de la moyenne de l’OCDE qui tourne autour de 17 IRM et 26 scanners par million d’habitants”, pointe Franck Clarot, médecin spécialiste en imagerie médicale. Mais le taux d’équipement est très hétérogène parmi les membres de l’OCDE. L’Allemagne et les États-Unis ont plus de deux fois plus d’IRM que la France avec respectivement 34,47 et 37,99 appareils pour un million d’habitants contre 16,26 pour l'Hexagone.
Problème, ce déficit d’équipement français est en partie responsable des longs délais d’attente que subissent les patients avant de pouvoir passer leurs examens. “Ça retarde le diagnostic, regrette Franck Clarot. Pour un cancer, si vous avez des métastases ou pas, le traitement n’est pas le même”. Or, pour les suspicions de cancers, le délai moyen d’attente pour passer une IRM est d’un mois en France. “Et encore, dans les Pays-de-la-Loire, vous pouvez compter deux mois”, insiste le médecin radiologue.
Mais pourquoi la France est-elle si peu équipée ? “C’est un travers de notre système, affirme Franck Clarot. En France, on considère que l’offre crée la demande. Du coup, si on diminue l’offre, on pense qu’il y aura moins de demande, mais c’est faux”. Une logique semblable à celle du numerus clausus qui, depuis sa création en 1971, jusqu’en 1993, a divisé par 2,5 le nombre d’étudiants admis en deuxième année de médecine, passant d’environ 8.600 à 3.500 futurs médecins dans les universités françaises.
La France parmi les meilleurs élèves pour l’accès aux soins…
Malgré le manque de médecins partout dans l’Hexagone, l’OCDE classe la France parmi les pays qui offrent le meilleur accès aux soins. 99,9% de la population serait couverte par les services essentiels. Loin devant les États-Unis où seulement 89% de la population a accès à ces services. Pour autant, lorsqu’on regarde le nombre de médecins en exercice, la France ne dispose que de 3,2 médecins pour 1.000 habitants, soit légèrement en dessous de la moyenne de l’OCDE (3,6). L’Allemagne compte 4,4 docteurs pour 1.000 habitants, le Portugal et l’Autriche en disposent de 5 et 5,3 pour 1.000 patients. “En France, on accède à des laboratoires de proximité partout et tout est pris en charge si vous avez votre carte vitale”, commente Lionel Barrand, président du syndicat des biologistes médicaux (Biomed).
À l’hôpital, où les soignants souffrent de leurs conditions de travail dégradées par un manque de moyens humains et matériels, le nombre moyen de lits s’élève à 5,8 pour 1.000 habitants. C’est un poil au-dessus de la moyenne de l’OCDE qui s’établit à 4,4. Mais bien en deçà de l’Allemagne (7,9) et surtout de la Corée du Sud (12,4) et du Japon (12,8).
Pour quelle qualité des soins ?
Mais comment se classe la France en termes de qualité des soins ? Si l’Hexagone est loin de figurer parmi les pays les plus mauvais, seulement 71% de la population se dit satisfaite de l’accès à des services de santé de qualité selon l’OCDE. Certes, c’est davantage qu’en Italie où à peine 61% de la population est satisfaite. Mais la France est largement devancée par l’Allemagne et la Belgique, pays dont le taux de satisfaction est respectivement de 85% et de 92%. Ça pêche surtout en termes de qualité des soins primaires. L’OCDE pointe en effet un mauvais recours à certains traitements, comme les antibiotiques : en 2019, 23,3 doses quotidiennes pour 1.000 habitants ont notamment été prescrites par les médecins en France, contre seulement 11,4 en Allemagne et 15,9 en Belgique.
Une chose reste cependant indéniable. Les dépenses de santé de la France restent en majorité prises en charge par la Sécurité sociale, à hauteur de 80% de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM), pourtant chiffrée à 226,7 milliards d’euros en 2019. Pour la biologie médicale par exemple, le coût moyen en France s’élève à 57 euros par personne et par an, contre 83 euros en Allemagne. “Contrairement aux États-Unis, il est rare d’être ruiné complètement parce qu’on a des frais de santé à payer”, conclut Lionel Barrand. On le voit, même si le système français est aujourd’hui fragilisé, il existe toutefois quelques signaux d’espoir.
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