Rebelotte. À partir de ce lundi 23 janvier, des médecins libéraux répondent à l’appel lancé par la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) et font grève de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) - pour une durée illimitée. Si vous pouvez consulter votre docteur en journée, ce dernier ne sera peut-être pas disponible en dehors des horaires d’ouverture de son cabinet pour prendre en charge les petites urgences adressées par la régulation médicale du Service d’accès aux soins (SAS). Un mouvement qui ne fait, en réalité, que s'ajouter à celui initié en décembre par le collectif Médecins pour demain et d’autres syndicats tels que l’Union française pour une médecine libre (UFML) et la Fédération des médecins de France (FMF).
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La grogne des médecins n’a cessé de monter depuis l’ouverture des négociations conventionnelles en novembre dernier. Ils ont jusqu’au 28 février pour fixer les tarifs et leurs objectifs en matière d’accès aux soins et de santé publique. Mais la dernière réunion avec la Caisse nationale de l’Assurance maladie (Cnam), qui s’est tenue jeudi 19 janvier, a tourné au vinaigre. “Ils n’ont aucune marge de manœuvre pour augmenter nos tarifs de consultation, peste Jérôme Marty, président de l’UFML. C'est la faute au gouvernement qui nous colle un Ondam (Objectif national de dépenses d'assurance maladie, ndlr) à 2,9%, bien en dessous de l'inflation”.
Capital s’est procuré la dernière proposition adressée par les équipes de Thomas Fatôme, le directeur général de l’Assurance maladie, aux médecins libéraux. Et celle-ci atteste que les tractations n’ont pas bien avancé en deux mois et demi. Aucune valorisation des tarifs de consultation n’est chiffrée alors que les syndicats plaident pour une augmentation du prix de la consultation de base, puis pour un tarif plus élevé en cas de consultation complexe avec une personne âgée ou un patient en affection longue durée (ALD), voire pour l’accueil de nouveaux patients en tant que médecin traitant.
Cap sur une rémunération forfaitaire au montant inconnu
À la place, la Cnam suggère des rémunérations forfaitaires conditionnées au respect d’objectifs de santé publique et d’amélioration de l’accès aux soins. Elle applique à la lettre les directives du président de la République Emmanuel Macron qui, lors de ses vœux adressés aux soignants le 6 janvier, a estimé qu’il “faut bâtir un nouveau pacte avec la médecine libérale, un pacte de droits et de devoirs”.
“Sauf qu’on nous impose que des devoirs pour l’instant”, rechigne Sophie Bauer, présidente du syndicat des médecins libéraux (SML), dont les adhérents vont, eux aussi, reprendre leur grève des permanences de soins ambulatoires pour une “durée indéterminée”. La proposition de l’Assurance maladie pour encadrer l’exercice des médecins libéraux jusqu’en 2027 prévoit en effet de récompenser les docteurs s’ils signent un contrat d’engagement territorial, composé de quatre grandes thématiques : l’accès aux soins, l’accès aux soins urgents, l’accès financier et l’engagement populationnel.
Chaque docteur signataire “devra s’engager pour chacune des quatre thématiques sur un item de son choix”, peut-on lire dans le document qui mentionne des “avantages significatifs” en cas de respect des conditions, sans chiffrer précisément combien les médecins pourraient percevoir en contrepartie. On sait seulement que ce contrat sera valorisé par un forfait annuel et qu’il ouvrira l’accès aux niveaux supérieurs des tarifs de consultation. Ce qui sous-entend que les médecins non signataires du contrat devront se cantonner au tarif actuel de 25 euros pour leurs consultations de base.
Concrètement, les médecins signataires devront, par exemple, accueillir des nouveaux patients en tant que médecin traitant. Et ces derniers devront être adressés par les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) en lien avec les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) et les agences régionales de santé (ARS).
La médecine de ville appelée au chevet de l’hôpital
La rémunération forfaitaire par le biais du contrat d’engagement territorial doit aussi inciter les médecins libéraux à soutenir l’hôpital. “Quand [la permanence des soins en ville] est mal assurée ou plus assurée, tout arrive à l'hôpital”, pointait Emmanuel Macron lors de ses voeux adressés aux soignants au CHU de Corbeil-Essonnes. Constat partagé par le président de la Fédération hospitalière de France (FHF), Arnaud Robinet qui, lors d’une conférence organisée mardi 17 janvier par l’Association des journalistes de l’information sociale (Ajis), s’est moqué de la grève illimitée de la permanence des soins annoncée par la CSMF. “Encore faut-il qu’ils y participent déjà !”, a-t-il lâché sans mâcher ses mots.
Pour y remédier, l’Assurance maladie propose aux médecins libéraux de choisir entre quatre options s’ils tiennent à leur rémunération forfaitaire : soit ils participent à la permanence des soins ambulatoires (PDSA) à hauteur de trois fois par trimestre, soit ils prennent part à la régulation médicale assurée par le Service d’accès aux soins (SAS), là aussi trois fois par trimestre. Ou bien, ils participent à l’”effection du SAS”, voire ouvrent leur cabinet le samedi matin, 35 fois par an.
Quelle que soit l’option qu’ils choisissent, les médecins libéraux qui signeront ce contrat d’engagement territorial auront donc l’obligation de participer à la permanence des soins ambulatoires, ce qui n’était plus le cas depuis la suppression des gardes médicales en 2002. Une mesure qui va dans ce sens, portée par le député Horizons Frédéric Valletoux, a d’ailleurs été adoptée par les députés de l’Assemblée nationale jeudi 19 janvier. Celle-ci rétablit, pour tous les professionnels de santé, l’obligation de participer à la permanence des soins, par le biais d’une “responsabilité collective”.
Selon le dernier rapport de l’Ordre des médecins sur l’état de la permanence des soins en France, en 2021, 38,5% des médecins généralistes se sont portés volontaires pour y contribuer. “On dénombrait ainsi 24.472 médecins volontaires pour 63.231 médecins susceptibles de participer à la PDSA”, peut-on lire dans ce document dont les données devraient être réactualisées pour l’année 2022. L’enquête conduite par le Conseil national de l’Ordre des médecins note toutefois une “grande hétérogénéité” au niveau départemental avec un minimum de 6% de participation à Paris et un maximum de 82% dans les Vosges.
“Mais 95% du territoire reste bien couvert, affirme Luc Duquesnel, président de la section généralistes de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF). D’autant qu’il existe deux systèmes de permanence des soins : SOS médecins dans les grandes villes et la garde des médecins généralistes dans les départements ruraux. Ce n’est pas pour rien qu’il est plus attractif d’exercer en grande ville…”.
Réticence à déléguer des “actes simples” aux paramédicaux
Mais ce qui attise encore plus les tensions, ce sont les textes de lois en cours d’examen par les parlementaires. Le dernier en date a jeté de l’huile sur le feu et a précipité la suspension des négociations conventionnelles avec l’Assurance maladie. Il s’agit de la proposition de loi de la députée Renaissance Stéphanie Rist, “portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé”. Celle-ci ouvre notamment l’accès direct, sans prescription médicale au préalable, à certains infirmiers en pratique avancée (IPA), masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes.
Si les six syndicats représentatifs des médecins libéraux ne partagent pas la même vision de l’organisation des soins, tous craignent de perdre leur statut de “pivot” ou de chef d’orchestre du parcours de soins des patients. “Il n’est pas question de permettre l’accès direct aux IPA, ni de leur octroyer la primo-prescription !, s’insurge Sophie Bauer, cheffe de file du SML. On se moque de qui ? Il n’était d’ailleurs pas nécessaire de créer cette profession intermédiaire”. Même son de cloche à l’UFML, dont le président, Jérôme Marty estime imprudent de confier des “actes simples” à des infirmiers issus d’une formation de niveau master. “On ne peut pas leur permettre de prescrire des médicaments au bout de 6 mois de stage à l'exercice médical alors qu'un étudiant en médecine est autorisé à prescrire au bout de 7 ans et demi !”, s’agace-t-il. Pour rappel, le diplôme d'infirmier en pratique avancée correspond à une formation d'une durée de deux ans, d'un niveau master. Le programme de formation prévoit deux mois de stage en première année et quatre mois de stage en deuxième année.
La CSMF quant à elle suggère un autre mode d’organisation dans lequel le médecin garde la main sur le parcours de soins de ses patients : “Je collabore déjà avec une IPA à qui je confie mes patients atteints de maladie chronique. Mais on échange plusieurs fois par jour sur les différents cas”, confie Luc Duquesnel, médecin généraliste dans une maison de santé pluriprofessionnelle en Mayenne. Adepte du travail coordonné avec les autres soignants, il recherche même un ou une deuxième IPA pour l’épauler dans le suivi des patients. “On a fait une annonce mais on ne trouve pas. Elles sont pratiquement toutes dans les hôpitaux où elles s’engagent en général pour trois à cinq ans. Ça sert à quoi de faire des textes de lois comme la proposition de Stéphanie Rist alors qu’il n’y a personne sur le terrain ?”, soupire-t-il.
Si les négociations conventionnelles n’aboutissent pas d’ici la fin février, certains soignants songent déjà à se déconventionner* et affirment “échanger avec les organismes de complémentaires santé pour lancer un système solidaire en parallèle de l’Assurance maladie”. C’est le cas de Jérôme Marty, chef de l’UFML, qui participera aux assises du déconventionnement les 3 et 4 mars à Paris.
*Un médecin non conventionné prodigue des soins qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.
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