Combien coûte vraiment l'aide médicale de l’Etat ?

En Outre-mer, on n’oubliera pas non plus les soins des étrangers débarquant à Mayotte où l’AME n’existe pas. Enfin (et c’est heureux), comme un malade sera toujours pris en charge même s’il n’est pas solvable, une partie des créances hospitalières n’est jamais payée, sans parler des factures même pas émises. Au bout du compte, la parlementaire estimait l’ensemble de ces coûts avec l’AME à près de 1,8 milliard d’euros en… 2022.

Sait-on exctement qui est soigné ? Non

Là encore, un flou artistique règne sur les statistiques contribuant à la polémique. Certes, on connaît le nombre de bénéficiaires de l’AME de droit commun en hausse de 58% en dix ans (465 744 personnes avec leurs enfants et conjoints), puisque -situation cocasse- ces personnes en situation irrégulière doivent se déclarer comme telles à la Sécu tous les ans. «Nous savons qu’ils résident surtout en Ile-de-France mais aussi en Guyane», relève le sénateur (Union centriste) de l’Essonne, Vincent Delahaye, auteur d’un rapport sur l’AME en 2025. Mais nous ne connaissons pas leur origine car la nationalité n’est pas une condition d’accès à l’aide».

Quant aux soins urgents, même le nombre exact de gens concernés reste un mystère. A l’inverse, vu le nombre estimé d’illégaux en France (entre 700 000 et 900 000), on peut estimer qu’une bonne moitié n’a pas recours à l’AME et seuls les deux tiers des bénéficiaires consomment des frais de santé. Autre sujet d’étonnement : autant un étranger avec un titre de séjour au chômage est couvert par la protection universelle maladie (PUMa) et la complémentaire santé solidaire (C2S), autant un sans-papier qui travaillerait légalement cotiserait sans obtenir de droits pour la Sécu.

Les soins fournis sont-ils gratuits pour les bénéficiaires ? Oui

C’est l’une des principales critiques des opposants à l’AME. «Les étrangers couverts bénéficient d’une prise en charge à 100% sans avance de frais ni franchise médicale, rappelle Nicolas Pouvreau-Monti, de l’Observatoire de l’immigration et de la démographie. Il n’est pas non plus soumis au parcours de soins avec le dispositif du médecin traitant.» Et le panier de soins accessibles est proche de celui des assurés sociaux français, à de rares exceptions près : les cures thermales, la PMA (procréation médicale assistée) et les médicaments à l’efficacité limitée (type Gaviscon ou Spasfon). A noter enfin que, sauf urgence, un certain nombre d’interventions (pose de prothèse, opération du canal carpien…) ne sont possibles qu’après neuf mois d’inscription à l’AME, sauf accord dérogatoire.

Tous les soins (lunettes, dents…) sont-ils pris en charge ? Non

Pareille générosité sans avoir à cotiser peut faire grincer des dents chez les assurés sociaux. De là à croire que tout est accessible, il y a un pas. Explication : les médecins en ville qui ne peuvent rien faire débourser à leurs patients ayant l’AME doivent se faire payer par l’Assurance maladie (celle-ci étant ensuite refinancée par l’Etat). Pour chaque prestation, le montant correspond au tarif de base de la Sécurité sociale, qui ne couvre pas les dépassements d’honoraires. Pas de problème pour un généraliste de secteur 1, dont la consultation à 30 euros sera couverte intégralement. En revanche, dans l’optique (pour des verres correcteurs), ou pour les dents (prothèses, orthodontie), les montants remboursés sont faibles.

Sauf à faire du bénévolat, les médecins ne peuvent pas s’y retrouver. «D’où l’intervention à ce moment-là d’associations et d’ONG, parfois financées par des fonds publics, pour pallier», souligne Nicolas Pouvreau-Monti. C’est le cas, par exemple, de Vision Solidarité. Dans son bilan 2024, cette association active dans sept régions indique avoir prodigué près de 1 800 examens de vue gratuits, dont 80% pour de l’AME. A la clé, sans doute un bon nombre d’équipements fournis.

Les hôpitaux cherchent-ils à limiter l’accès au dispositif ? Non

Coût du bloc opératoire, du personnel soignant, des actes réalisés… Toutes les soins réalisés dans un hôpital public ou une clinique d’intérêt collectif sont codés avec des tarifs précis. A la clé, des milliers de forfaits sont ainsi prévus, intégrant le coût complet d’une prise en charge, de l’entrée à la sortie. Avec des montants qui peuvent vite grimper en cas, par exemple, de chirurgie lourde ou de maladie chronique. On comprend que les établissements recevant des sans-papiers aient intérêt à ce que ces derniers bénéficient de l’AME. C’est la seule garantie d’être payés. «Non seulement, ils sont contre toute réforme mais en plus, leurs services sociaux s’activent pour faire avancer les demandes», confirme ainsi un ancien directeur d’hôpital en Aquitaine.

L’aide est-elle plus généreuse que chez nos voisins ? Oui

Dans son rapport publié l’an dernier, le sénateur Delahaye le constate sans détour. Comparé à la plupart de nos voisins européens, notre système de soins pour les sans-papiers fait partie des plus attractifs. On y lit, par exemple, que certains, comme le Danemark ou la Suisse, se limitent aux soins urgents avec des appréciations au cas par cas pour le reste. D’autres, telles l’Allemagne, la Suède ou l’Italie, accordent des prestations plus élargies, sans atteindre celles prévues pour leurs assurés sociaux. En Espagne, en revanche, les étrangers ont accès aux soins gratuits comme les citoyens ibères, sauf pour une partie des frais de médicaments. De même, la Belgique offre un large panier de soins avec peu de reste à charge.

Cette aide incite-t-elle au «tourisme médical» ? Probablement

Le terme est sans doute mal choisi. Mais de nombreux indices laissent penser que la qualité des soins fournis gracieusement en France joue dans la venue d’une partie des étrangers. Déjà en 2019, un rapport de l’IGF (Inspection générale des finances) et de l’Igas (Inspection générale des affaires sociales) notait que le phénomène n’était «clairement pas marginal», avec des écarts dans les dépenses d’AME par rapport à celles des assurés sociaux (surreprésentation des accouchements, de l’insuffisance rénale chronique, des cancers et des maladies du sang). Au-delà de l’AME, se pose aussi la question des étrangers arrivant avec un visa et restant après son expiration pour être soignés gratuitement de pathologies parfois lourdes, alors qu’ils devraient être assurés.

Supprimer totalement cette aide est-il possible ? Oui et Non

L’argument semble imparable : que l’AME existe ou non, les gens sans papiers continueront d’être soignés, à la fois pour des raisons humanitaires évidentes mais aussi à des fins de santé publique, afin d’éviter l’importation de possibles maladies contagieuses. Alors autant la garder pour éviter des pertes financières aux hôpitaux. Le problème, c’est qu’il s’agit juste d’un artifice comptable. Au final, le déficit public se creuse quand même. Et si aucune action n’est menée, la hausse des coûts et la pression sur certains services hospitaliers continueront. Fin 2023, lors des discussions sur le projet de loi «immigration», le Sénat a bien voté la suppression de l’AME au profit d’une aide uniquement d’urgence. Mais la mesure n’a pas été conservée dans le texte final promulgué début 2024.

En limiter le coût, est-ce envisageable ? Oui

Ces dernières années, les rapports n’ont pas manqué pour fournir des pistes de réforme permettant de réduire raisonnablement les coûts. En amont, cela pourrait passer par un contrôle plus strict dans la délivrance des visas avec, par exemple, la nécessité de ne pas avoir de dette envers un hôpital français ou encore de développer des accords avec les caisses d’assurance maladie des pays d’origine. L’octroi de l’AME pourrait aussi être plus rigoureux avec un contrôle renforcé contre les fraudes, en excluant les personnes frappées d’une mesure d’éloignement du territoire ou encore en tenant compte des revenus du conjoint. De leur côté, les soins pris en charge pourraient être mieux suivis pour évaluer d’éventuelles tensions. Illustration dans le domaine sensible des greffes : «L’Agence de la biomédecine ne connaît pas le nombre de greffes données à des résidents en situation irrégulière et dont les statuts administratifs diffèrent», regrette ainsi le sénateur Vincent Delahaye. Quant au panier des soins accessibles, il pourrait être réduit à l’image de ce que fait l’Allemagne, en excluant les soins programmés pour maladies chroniques et en élargissant les autorisations préalables actuelles pour les traitements non urgents. On le voit : il y a un peu de marge…