L’un des meilleurs systèmes de santé du monde, le nôtre, gaspille sans regarder à la dépense. La faute à sa complexité, à son manque d’organisation et surtout à la générosité de l’Etat qui ne prend pas la peine de contrôler suffisamment l’utilisation des fonds qu’il distribue généreusement.
Le dossier médical partagé, toujours mal en point
Il devait permettre de réguler les dépenses de santé et même, jurait Philippe Douste-Blazy (ministre de la Santé en 2004), de réaliser 3,5 milliards d’euros d’économies par an. Près de vingt ans après son lancement, le dossier médical partagé (DMP) a coûté au moins 1 milliard d’euros et il n’a amené que des problèmes. Le DMP est probablement l’un des échecs industriels les plus retentissants du système de santé. Un gouffre financier que n’ont pu éviter ses pilotes successifs : un groupement d'intérêt public (GIP) puis une agence, l’Asip, avant la reprise en main par l’assurance-maladie en 2017, qui n’ont longtemps pas eu de «vision stratégique», selon la Cour des comptes. Un milliard d’euros dépensé, vingt ans d’atermoiements… pour quel résultat ? Fin 2020, avant l’intégration du DMP dans Mon espace santé, seuls 10 millions de Français avaient un dossier médical personnel. Et encore, il s'agissait le plus souvent de coquilles vides !
Dorénavant, tous les Français qui ne s’y sont pas opposés ont un compte dans Mon espace santé. Mais celui-ci ne comprend au mieux que quelques documents ! «On a dépensé énormément pour des outils très décevants qui ne marchent pas, analyse Philippe Ameline, consultant en santé numérique. Mon espace santé, c’est le DMP avec une messagerie sécurisée et un agenda. Et ce dossier médical reste un "déversware", un empilement de documents PDF que personne ne consulte. Rien ne prouve qu’il améliore la prise en charge.» Sous-traité à des sociétés informatiques et de conseil, Mon espace santé continue de coûter à la collectivité : 204 millions d’euros pour les années 2021 et 2022. «Sans compter l’Agence du numérique en santé – 600 millions d’euros de budget en 2022 – qui le pilote avec l’assurance-maladie et le ministère de la Santé, ajoute Philippe Ameline. Cette agence était-elle vraiment nécessaire ?»
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A l’hôpital, travailler plus pour gagner plus
Depuis 2004, tous les établissements de santé sont financés à la tarification à l'activité (T2A). Leur rémunération tient compte de la nature et du volume de leurs interventions. Sur le papier, le modèle semble imparable. Dans la réalité, il est pervers. Pourquoi ? Parce que la T2A incite les établissements à toujours plus soigner, sans que ce soit forcément nécessaire. «La T2A pousse à la gabegie, assène le professeur André Grimaldi, ancien patron de la diabétologie à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, à Paris. Elle génère une augmentation de l’activité qui n’est pas toujours pertinente avec, dans le même temps, une baisse de tarifs.»
Condamnées à être rentables, certaines cliniques ont pratiqué plus de césariennes que d’accouchements par voie basse qui étaient sous-financés, illustre le praticien. «On a tous fait marcher la planche à billets», reconnaît le professeur Grimaldi, auteur de«Manifeste pour la santé 2022. Vingt ans d’égarements» (Ed. Odile Jacob) : «La T2A a introduit un changement de modèle économique mais aussi une rupture éthique.» Elle a entraîné «la multiplication d’examens complémentaires sans raison ou d’hospitalisations injustifiées», juste pour que l'hôpital soit payé en retour ! Les établissements sont tentés de pratiquer un «surcodage habile visant à augmenter au maximum la facture, tout en évitant de se faire prendre par la patrouille des contrôleurs de la Sécurité sociale», affirme encore le professeur.
Prenons l’exemple d’une hémorroïdectomie. Quatre tarifs existent en fonction de la gravité de l’intervention et elle ne sera pas rémunérée de la même façon selon que le patient est opéré en ambulatoire (1 881 euros) ou doit rester hospitalisé quelques jours (jusqu’à 11 743 euros). Avec 3 700 tarifs, la nomenclature rend complexes les opérations de codage. «Les erreurs de codage qui, dans certains cas, induisent des paiements injustifiés ou surévalués sont insuffisamment contrôlées par l’assurance-maladie», constate la Cour des comptes dans un rapport publié cet été. André Grimaldi estime que «2 à 3% d’activités supplémentaires sont, chaque année, générées par la T2A». Soit au moins 1,5 milliard d’euros de dépenses évitables.
Trop de recours aux cabinets de consulting
L’affaire McKinsey a montré le rôle prépondérant de ces sociétés pendant la crise du Covid. «En 2021, les dépenses de conseil auprès de l’Etat ont dépassé le milliard d’euros», a estimé l’an dernier une commission d’enquête sénatoriale. Les ministères sociaux auraient représenté environ 10% de cette somme. «Au moins 68 commandes ont été passées à des cabinets de conseil au sujet du Covid pour un montant total de 41 millions d’euros», conclut la commission.
Trois sociétés ont concentré les trois quarts de ces dépenses : McKinsey (pour l’organisation de la campagne vaccinale), Citwell (le logisticien) et Accenture (l’architecte du passe sanitaire). Ces officines de consultants sont devenues incontournables à l’hôpital bien avant la crise. Bon nombre d’établissements mais aussi d’agences régionales de santé ont recours à ces conseillers qui, lorsqu’on leur demande de réorganiser l’hôpital, préconisent le plus souvent… de fermer des lits.
L’ancien directeur de l’AP-HP Martin Hirsch a reconnu que les hôpitaux sont «très sollicités par les cabinets de conseil». Et que la note pouvait s’avérer très salée lorsque l’établissement fait appel à un conseiller rémunéré entre 1 500 et 3 000 euros par jour alors qu’un membre de la direction de la stratégie et de la transformation (DST) de l’AP-HP lui revenait à 365 euros par jour en moyenne. Cela n’a pas empêché l’AP-HP de faire appel à Capgemini en 2021 pour une mission d’assistance à la maîtrise d’ouvrage du système d'information de dépistage (SI-DEP). Coût de l’opération : 2,9 millions d’euros !
Médicaments : un usage injustifié à 10 milliards d’euros par an
Dix milliards d’euros par an ! C’est ce que coûte à l’Etat l’usage injustifié des médicaments en France, affirme le pharmacologue Bernard Bégaud dans «La France malade du médicament » (Ed. de l’Observatoire, 2020). Une somme pharaonique comparée aux 32,8 milliards d'euros de médicaments remboursés par l'assurance- maladie. Les Français sont de forts consommateurs de produits pharmaceutiques, pas toujours indispensables. Surtout les personnes âgées, dont les prescriptions inappropriées se sont élevées à 507 millions d’euros à l’assurance-maladie, selon une étude du CHU de Limoges de 2021.
Certains médicaments restent remboursés malgré des résultats insuffisants et plombent la Sécu. Un pharmacien cite l’exemple du Xarelto : «Cet anticoagulant rend un service médical jugé faible par les autorités, mais il coûte 57,23 euros la boîte de 30 comprimés, quand, à quantité égale, la Coumadine (4,87 euros) ou le Sintrom (1,98 euro) sont bien moins chers !» Au total, le Xarelto a coûté 325 millions d’euros en 2022 alors que la facture aurait pu être dix fois moindre ! Certains laboratoires veulent aussi empêcher des produits concurrents aux leurs de percer. En septembre 2020, l’Autorité de la concurrence a sanctionné Novartis, Roche et Genentech à hauteur de 444 millions d’euros pour «abus de position dominante collective». Elle leur reprochait d’avoir préservé durant plusieurs années les ventes du Lucentis (1 161 euros l’injection à son lancement en 2007) pour le traitement de la DMLA (dégénérescence maculaire liée à l'âge) au détriment d’Avastin, 30 fois moins cher !
Les coûts de santé, en quelques chiffres
- Économie réalisable : 11,7 milliards d'euros par an en supprimant les remboursements d’actes et de médicaments inutiles.
- Dépenses de médicaments : 32,8 milliards en 2022 dépenses inutiles dont 10 milliards en 2022.
- Hausse des dépenses de médicaments : +5,3% en 2022.
- 1 milliard d’euros depuis 2014 : le dossier médical partagé est l’un des échecs les plus retentissants du système de santé. Depuis le lancement de ce chantier en 2004, il a coûté plus de 1 milliard d’euros.
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