Complémentaire santé solidaire (C2S) : conditions, plafonds et demande

Qu'est-ce que la complémentaire santé solidaire (C2S) ?

Une complémentaire santé venue remplacer la CMU-C et l'ACS

La complémentaire santé solidaire (C2S) a remplacé, depuis le 1er novembre 2019, la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l'aide à la complémentaire santé (ACS). Son but est d’améliorer l’accès à des soins de santé pour un maximum de bénéficiaires parmi les personnes aux revenus modestes. Elle permet de rembourser la part complémentaire (aussi appelée ticket modérateur) des dépenses de santé non prise en charge par l'Assurance maladie. En France, 7 millions de personnes en bénéficient.

Une mutuelle solidaire pour payer les dépenses de santé des personnes aux revenus modestes

Cette couverture santé financée par l'Etat est accordée selon la situation personnelle et les ressources. Elle peut être entièrement gratuite pour les personnes les plus modestes ou comporter une contribution mensuelle calculée en fonction de l'âge et des revenus.

Quelles prestations pour les bénéficiaires ?

Dispense de l'avance des honoraires et des frais chez le médecin et à l'hôpital

Dans le cadre de la complémentaire santé solidaire les frais médicaux et dépenses de santé sont pris en charge par le régime d'assurance maladie obligatoire et par l'organisme choisi pour gérer la complémentaire santé solidaire. Les bénéficiaires de la C2S sont dispensés de faire l’avance des honoraires et frais (tiers-payant intégral) chez :

• les médecins,
• les dentistes,
• les radiologues,
• les auxiliaires de santé (soins infirmiers, kinésithérapeute, etc.),
• à l’hôpital (remboursement du forfait journalier).

Il suffit de présenter sa carte vitale à jour au médecin, au pharmacien, au laboratoire d'analyses médicales, à l'hôpital, ou à tout autre professionnel de santé conventionné.

A noter : le médecin ne peut pas demander de dépassement d'honoraires, excepté si le patient bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire à des demandes particulières comme des visites à domicile non justifiées.

Pas d'avance pour les médicaments, les dispositifs médicaux, les prothèses et les lunettes

Les bénéficiaires ne paient pas non plus les médicaments en pharmacie ni les dispositifs médicaux (cannes, fauteuils roulants, pansements, orthèses, etc.). Ils ont par ailleurs accès gratuitement à la plupart des lunettes, prothèses dentaires et auditives.

En plus de l'aide financière, les bénéficiaires de la C2S peuvent, selon la région, obtenir des réductions sur les billets de train.

Qui a le droit de bénéficier de la C2S ?

Aux bénéficiaires du RSA, de l'ASI, de l'AAH et de l'ASS

Comme l’ancienne CMU-C, la C2S est attribuée automatiquement aux bénéficiaires du RSA et à leurs ayants droit. Depuis le 1er juillet 2024, les personnes touchant l'allocation supplémentaire d'invalidité (ASI) peuvent également en bénéficier. De plus, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, prévoit une attribution simplifiée et un renouvellement automatique de la complémentaire santé solidaire pour une partie de ceux percevant :

• L'allocation aux adultes handicapés (AAH)
• L'allocation de solidarité spécifique (ASS) et de l'allocation du contrat d’engagement jeune (ACEJ).

Les personnes aux revenus modestes

Peuvent également en bénéficier les personnes aux revenus modestes qui ne dépassent pas les plafonds en vigueur. La complémentaire santé solidaire est attribuée soit :

• sans aucune contribution, le bénéficiaire n'a donc pas de cotisation à payer.
• en contrepartie d’une cotisation minime (un euros par jour par personne maximum) qui dépend de l’âge de chaque personne couverte dans le foyer et dont le montant est généralement inférieur aux tarifs pratiqués par les organismes complémentaires privés.

Simulateur pour connaître son éligibilité

Le site gouvernemental mesdroitssociaux.gouv.fr met à disposition des personnes un simulateur pour connaître leur éligibilité à la complémentaire santé solidaire. D'une durée de 5 à 10 min, la simulation consiste à renseigner des informations sur :

• sa situation personnelle et professionnelle
• son logement
• ses ressources
• son patrimoine.

Quelles sont les conditions pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire ?

La personne doit remplir des conditions de différentes natures pour pouvoir bénéficier de la C2S.

Résider en France

Première condition, se trouver dans l'une des situations suivantes :

• résider en France sans interruption depuis au moins trois mois
• bénéficier d'un régime obligatoire de sécurité sociale en raison d'une activité professionnelle en France qui dure plus de trois mois
• être inscrit dans un établissement d'enseignement en France
• percevoir certaines prestations (prestations familiales, allocations aux personnes âgées, allocations logement, aide sociale, revenu de remplacement, etc.)

Ne pas dépasser un certain niveau de revenu

Deuxième condition, avoir des revenus modestes. Les ressources prises en compte sont celles des 12 mois précédant l'avant-dernier mois de la demande. Par exemple, pour une demande faite en avril 2025, les revenus étudiés sont ceux du 1er mars 2024 au 28 février 2025. Les ressources prises en compte sont :

• les salaires et pensions de retraite ;
• les pensions alimentaires ;
• les aides financières régulières ;
• les gains aux jeux...

Barème des plafonds de revenus 2025 avec et sans participation financière

Voici le plafond à ne pas dépasser en fonction de la composition du foyer en métropole pour être éligible à la complémentaire santé solidaire à compter du 1er avril 2025 :

Plafonds de ressources à ne pas dépasser en Outre-Mer

Voici les plafonds à ne pas dépasser en Guyane, Guadeloupe, Martinique et à La Réunion :

Comment est calculée la part contributive demandée aux bénéficiaires n’ayant pas la gratuité totale ?

Montant mensuel de la part contributive en fonction de l'âge

Les bénéficiaires dont les ressources dépassent le plafond doivent s’acquitter d’une contribution mensuelle. Celle-ci est calculée de façon à ne pas dépasser une somme maximum d’un euro par jour et par personne. Le montant est calculé par rapport à l’âge de chacun des membres composant le foyer, pris en considération au 1er janvier de l’année d’ouverture des droits à la C2S, selon le tableau ci-dessous :

Exemples de calcul 

• Famille monoparentale composée d’une maman de 47 ans et de 2 enfants âgés de 12 et 14 ans dont le revenu annuel s'élève à  : 14 euros (mère) + 16 euros (2 enfants à 8 euros), soit total de 30 euros/mois
• Couple de retraités : 71 ans pour le mari et 68 ans pour l’épouse = 30 euros (mari + 70 ans) + 25 euros (épouse entre 60 et 69 ans) = 55 euros par mois pour le couple.

Comment faire une demande de complémentaire santé solidaire ?

En ligne sur son compte Ameli

La demande de complémentaire santé solidaire peut se faire en ligne sur son compte Ameli. Il faudra remplir les informations nécessaires portant sur la situation du foyer, l'âge du demandeur, ses ressources...

Par courrier via le formulaire Cerfa 12504*11

Il est aussi possible de faire sa demande par courrier, en remplissant l’imprimé cerfa 12504*11qui décrit la composition du foyer et ses ressources. N’oubliez pas d’opter pour l’organisme complémentaire choisi sur la liste.

Les documents à joindre au dossier

Avant d’adresser ou de déposer le tout auprès de votre caisse d’Assurance maladie, joignez-y les justificatifs demandés :

• avis d’imposition ;
• avis de taxe foncière ;
• avis de taxe locale d'habitation ;
• justificatif de situation fiscale et sociale du pays concerné si vous résidez à l'étranger durant les 12 derniers mois ;
• si vous demandez le RSA, il faut l'attestation de ressources présumées inférieures au montant forfaitaire du RSA.

L'organisme d'assurance maladie a deux mois au plus tard pour donner sa décision. Sans réponse, la demande est considérée comme acceptée.

Renouvellement

La complémentaire santé solidaire gratuite dure un an à partir de la date indiquée sur l'attestation de droit. Il faut donc renouveler sa demande chaque année entre quatre et deux mois avant la date de fin indiquée sur l'attestation. Pour les bénéficiaires du RSA, de l'Aspa et de l'ASI, le renouvellement est automatique.